致远景工程建设监理公司：

    我单位已完成了3#塔吊基础钢筋、模板安装工作，自验合格，现报该工程报验申请表，请予以审查和验收。                                                   

附件：3#塔吊基础钢筋、模板安装自验报告

（附件共　1　页）

　　　　　         承包单位项目经理部（章）：　　    　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　  　

项目监理机构签收人姓名及时间

承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见：

验收合格，同意后续施工。

　　　　　　　　　　　     　     项目监理机构(章):                    

专业监理工程师：               

总监理工程师：　　　　　

日期：　     　

注：本表用于承包单位就A类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。